La pleurésie ou épanchement pleural
La pleurésie correspond à la présence de liquide dans la plèvre.
La plèvre est composée de deux feuillets, elle enveloppe le poumon.
Le volume de liquide est en général minimal et invisible , son rôle est de permettre le glissement des feuillets l’un par rapport à l’autre.
La présence de liquide visible est pathologique et doit être explorée.
La présence de gaz ou pneumothorax l’est également , ceci fera l’objet d’une présentation ultérieure.
Devant une suspicion de pleurésie ou épanchement pleural, on adopte une démarche en 3 étapes dont la mise en place est souvent parallèle.
Ceci en sachant que seul le traitement de la cause de la pleurésie permettra d’éviter la récidive .
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Affirmer le diagnostic
Il sera évoqué grâce aux symptômes ou signes cliniques et grâce aux différents examens complémentaires.
Les signes cliniques locaux qui font évoquer une pleurésie sont l’essoufflement, une toux sèche en général ou une douleur thoracique du côté de la pleurésie.
Les signes généraux orientent vers la cause de la pleurésie, une fièvre oriente vers une cause infectieuse, une perte de poids importante vers une cause tumorale et des antécédents de maladie auto-immune vers une cause de ce type, des antécédents de maladies cardiaques ou rénales vers une pleurésie de surcharge hydrique ou transsudat.
Les examens pratiqués sont la radiographie pulmonaire, le scanner thoracique, l’échographie pleurale et la ponction pleurale qui permettra l’analyse à la fois chimique, bactériologique, cytologique et parfois de certains marqueurs spécifiques au sein du liquide.
Il sera parfois nécessaire de faire une biopsie de la plèvre par thoracoscopie vidéo- assistée en général.
Les examens biologiques usuels ou plus spécifiques (marqueurs tumoraux ou auto-immuns) aideront à préciser le contexte et la cause de la pleurésie.
2 Trouver la cause
Les maladies occasionnant une surcharge hydrique comme l’insuffisance cardiaque ou rénale ou la cirrhose du foie.
Les infections comme la pneumonie se compliquant de pleurésie parapneumonique (liquide inflammatoire non purulent et stérile en général) ou de pleurésie purulente (pus véritable), la tuberculose ou très rarement des infections fongiques.
Les cancers : pulmonaire ou d’un autre organe (souvent le sein), on parlera alors de pleurésie métastatique, les leucémies ou les lymphomes, ou encore le mésothéliome (cancer se développant depuis la plèvre et associé très souvent à une exposition professionnelle prolongée à l’amiante).
Les maladies auto-immunes ou rhumatismales : polyarthrite rhumatoïde, lupus et autres, la fièvre méditerranéenne familiale et autres.
La pleurésie bénigne liée à l’amiante.
Les pleurésies médicamenteuses.
Certaines pleurésies enfin restent de cause indéterminée (rarement).
3 Soulager les symptômes
Les différents traitement de la pleurésie sont : Avant tout celui de la cause.
La ponction pleurale à l’aide d’une aiguille permettra d’évacuer le liquide et soulagera la dyspnée.
Le drainage pleural plus ou moins prolongé par l’introduction d’un petit tuyau stérile entre la cavite pleurale et un système d’évacuation ou d’aspiration.
Dans le cas de pleurésies purulentes, il pourra être associé à des lavages au sérum physiologique ou l’utilisation de produits permettant de lever des adhérences pleurales , favoriser l’évacuation du liquide et réduire un risque de fibrose pleurale.
Dans le cas de pleurésie récidivante tumorale en général, on pourra laisser un drain à demeure (Pleurex*).
Parfois on fera appel à un traitement chirurgical, par thoracoscopie vidéo-assistée dans la majorité des cas pour lever des adhérences ou au contraire pour créer une symphyse pleurale par talcage pleural en cas de pleurésie récidivante.
Rarement, on pratiquera une décortication pleurale c’est-à-dire l’ablation de la plèvre s’il y a des zones enkystées ou une gangue fibreuse.
En résumé , la prise en charge d’une pleurésie nécessite une démarche clinique rigoureuse pour en préciser la cause , de façon à proposer le traitement le plus adapté possible.
Article écrit par le Dr Yves Bloch, Pneumologie Maladies respiratoires du sommeil et ventilation & 058 422 6259
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